در سال 2016، راشل وینوگراد شروع به دیدن بیماران متادونی کرد که عود کرده بودند یا برنامه درمانی را که در آن کار میکرد ترک کردند، شروع به مصرف بیش از حد دارو کردند و با نرخ بیسابقهای جان خود را از دست دادند. مقصر فنتانیل غیرقانونی تولید شده بود که به طور کلی 50 برابر قوی تر از هروئین است – با برخی از انواع آن 5000 برابر قوی تر است. فنتانیل در میسوری شروع به پیشی گرفتن از هروئین کرده بود.
دکتر وینوگراد گفت: “ما فقط می دیدیم که مردم دیوانه وار پایین می آیند.” اما در شوک کامل او، کارکنان نالوکسان را که به نام نارکان نیز شناخته می شود، اسپری بینی یا تزریقی که می تواند مصرف بیش از حد مواد افیونی را معکوس کند، توزیع نکردند تا جان خود را نجات دهند.
او در حالی که برای تغییر این سیاست مبارزه می کرد، متوجه شد که بسیاری از مشاوران، افسران پلیس، تکنسین های فوریت های پزشکی و حتی برخی از پزشکان معتقد بودند که توزیع نالوکسان بیشتر از اینکه مفید باشد ضرر دارد. به او گفته شد که این امر ادامه اعتیاد را “فعال” می کند و از درمان جلوگیری می کند. یا به گفته دیگران، کاهش مرگ و میر خطرپذیری را در میان افرادی که قبلاً مواد مخدر مصرف می کردند افزایش می دهد – و کودکان را تشویق می کند که هروئین را امتحان کنند.
دکتر وینوگراد که اکنون مدیر علوم اعتیاد در دانشگاه میسوری-سنت. موسسه بهداشت روانی میسوری لوئیس، با مفهومی به نام خطر اخلاقی مواجه شده بود، این ایده که کاهش قرار گرفتن در معرض پیامدهای منفی یک خطر باعث میشود افراد بیشتر این خطر را بپذیرند.
در حالی که این پدیده یک نگرانی قابل اثبات برای تنظیمکنندههای موسسات مالی است – سقوط سال 2008 یکی از نمونههای بدنام است – شواهد کمی وجود دارد که در مورد سلامت و ایمنی درست باشد. در اینجا، خطر اخلاقی به مراتب بیشتر از یک اصل اثبات شده، یک نوازش سیاسی است. از آنجایی که ما با بدترین بحران مرگ ناشی از مصرف بیش از حد در تاریخ آمریکا مواجه هستیم، نمیتوانیم اجازه دهیم هراس اخلاقی بر سر خطر اخلاقی سیاستهایی را که ثابت شده جان انسانها را نجات میدهند، کنار بزند.
سام پلتزمن، اقتصاددان دانشگاه شیکاگو، در سال 1975 ایده خطر اخلاقی را برای سیاست های بهداشتی معرفی کرد. او ادعا کرد که داده های او نشان می دهد که قوانین کمربند ایمنی نتیجه معکوس دارند زیرا زمانی که رانندگان احساس امنیت بیشتری می کنند، خطرات بیشتری را متحمل می شوند و هر گونه مزیتی را از بین می برند. این مفهوم که به عنوان جبران ریسک نیز شناخته می شود، به سرعت به عنوان استدلالی علیه مقررات مطرح شد.
ما تحقیقات بعدی (و همچنین کاهش قابل توجه تلفات در هر مایل با ادامه پیشرفتهای ایمنی) نتیجهگیریهای او را کم کرد. محققان گاهی اوقات یک اثر مخاطره اخلاقی کوچک را پیدا می کنند که به ندرت به اندازه ای است که بر فواید آن برتری داشته باشد. با این حال، در بسیاری از مطالعات در مناطقی مانند تأثیر کلاه ایمنی و دوچرخه بر سرعت سوارو واکسین ویروس پاپیلومای انسانی بر رفتار جنسی نوجوانان ، خطر اخلاقی به سادگی مشاهده نشده است.
علیرغم شواهد، این ایده همچنان به بحث های اعتیاد ادامه می دهد – به ویژه در مورد سیاست های کاهش آسیب مانند جرم زدایی از مواد مخدر، برنامه هایی که سوزن های تمیزی را برای جلوگیری از بیماری های عفونی و توزیع نالوکسان برای معکوس کردن مصرف بیش از حد مصرف می کنند
برخی از اقتصاد دانان ادعا می کنند که شواهدی در دست دارند که نشان می دهد خطر اخلاقی بیشتر اثرات مثبت کاهش آسیب را از بین می برد و مرگ و میر ناشی از مصرف بیش از حد را افزایش می دهد. آنها از روشی به نام استنتاج علّی استفاده می کنند که وقتی معیارهای آن به طور مناسب تنظیم شود، برخلاف تحقیقات مشاهده ای معمول در بهداشت عمومی، می تواند علت و معلول را نشان دهد.
به عنوان مثال، یک مطالعه در سال 2018 به رهبری اقتصاددان جنیفر دولاک گزارش داد که توزیع نالوکسان منجر به افزایش 14 درصدی مرگ و میر ناشی از مصرف بیش از حد در غرب میانه شد و باعث شد مگان مک آردل، ستون نویس واشنگتن پست، ادعاهای خود را در مورد خطر اخلاقی تأیید کند . مطالعهای در سال 2022 توسط آنالیسا پکهام، اقتصاددان دانشگاه وندربیلت، از روشهای مشابهی استفاده کرد تا ادعا کند که برنامههای سوزن تمیز (که نالوکسان را نیز توزیع میکنند) باعث افزایش 25 درصدی مرگ و میر ناشی از مواد افیونی شده است.
این یافتهها بحثهای زیادی را ایجاد کرد، زیرا برخلاف اکثریت قریب به اتفاق دادههای بهداشت عمومی – و همچنین با توصیههای کارشناسان سازمان بهداشت جهانی و مراکز کنترل و پیشگیری از بیماریها است . مطالعات جدیدتر باید برای کسانی که برای ادعاهای علّی در مورد رفتاری که مستقیماً مطالعه نمیکنند به دادهها تکیه میکنند – و کسانی که خطر اخلاقی را در کاهش آسیب میبینند، فروتنی ایجاد کند.
محققانی که به بررسی دادههای خانم دولاک پرداختند دریافتند که این دادهها بر فرضیات اشتباهی در مورد زمان افزایش دسترسی نالوکسون در ایالات مورد مطالعه تکیه دارند. این یک خطای حیاتی است، زیرا اگر دسترسی نالوکسان در زمانی که مقاله ادعا میکرد افزایش نمییابد، نمیتوانست باعث مرگهای بعدی ناشی از مصرف بیش از حد شود. این مطالعه همچنین دارای نقصهای دیگری بود که نتیجهگیریهای آن را غیرقابل اعتماد میکرد. تحقیقات خانم پکهام نیز مشکلات اندازهگیری مشابهی را نشان داد ، و نمیتوانست توضیح دهد که چرا توسعههای کوچک برنامههای تبادل سرنگ ظاهراً باعث آسیب میشوند، در حالی که توسعههای عظیم باعث آسیب نمیشوند
علاوه بر این، مطالعه بیش از 1300 تزریق کننده دارو که در سال 2023 منتشر شد، هیچ تغییری در رفتار خطر دارو پس از شروع توزیع و آموزش نالوکسان نشان نداد. یک کارآزمایی تصادفیسازی شده در مورد تجویز همزمان نالوکسان با نسخههای مواد افیونی در داروخانههای کلرادو نیز هیچ اثر مخاطرهای اخلاقی پیدا نکرد.
ادعاهایی مبنی بر اینکه برنامههای کاهش آسیب، مصرف مواد مخدر را در نوجوانان تشویق میکنند و آنها را کمخطرتر میکنند، نیز پابرجا نیستند. با افزایش دسترسی به نالوکسان، سوء استفاده از هروئین و مواد افیونی تجویزی توسط سالمندان دبیرستان به شدت کاهش یافت . در سال 2007، 0.9 درصد از دانش آموزان کلاس دوازدهم مصرف هروئین و 9.2 درصد سوء استفاده از مواد افیونی تجویزی را گزارش کردند. این ارقام 0.1 درصد و 1 درصد در سال 2023 بود
برای درک بیشتر اینکه چرا خطر اخلاقی بعید است بر مصرف بیش از حد تأثیر بگذارد، بسیار مهم است که بدانیم افراد مبتلا به اعتیاد واقعاً چگونه رفتار می کنند.
برای مثال، یکی از بیماران متادونی دورههای اعتیاد فعال خود را به دکتر وینوگراد اینطور توصیف کرد: «ببین، تمام پولی که در آن روز دارم، میخواهم خرج دوپینگ کنم. از تمام دوپینگی که دارم استفاده خواهم کرد.» هانسل توکس، که اولین برنامه خدمات سرنگ قانونی فلوریدا را تأسیس کرد، همین احساسات را داشت. “بیماران من به من می گویند که هر سکه ای را که در آن روز ساخته اند خرج می کنند. و سپس آنها بیدار می شوند و دوباره این کار را انجام می دهند.» دکتر توکس گفت.
داستان هایی از این دست تجربه اعتیاد را نشان می دهند. و این به این معنی است که حتی اگر نالوکسان باعث شود افراد معتاد تمایل بیشتری به مصرف مقادیر پرخطر داشته باشند، مهم نیست زیرا پول مورد نیاز برای تهیه آنها را تامین نمی کند. (کسی فکر می کند که اقتصاددانان نقش اقتصاد را در نظر بگیرند.)
اما دلیل قانع کننده دیگری وجود دارد که نالوکسان خطر اخلاقی ایجاد نمی کند، که برای هر کسی که ماهیت بسیار ناخوشایند معکوس کردن مصرف بیش از حد را درک می کند، آشکار است. نالوکسان بلافاصله باعث سندرم ترک ناراحت کننده می شود – تجربه ای که افراد معتاد به شدت به دنبال اجتناب از آن هستند.
دکتر وینوگراد دریافته است که هر چه افراد تحصیلکردهتر در مورد اعتیاد باشند و هرچه بیشتر با چنین بیمارانی کار کنند، کمتر احتمال دارد که استدلالهای خطر اخلاقی را تأیید کنند. پلیس بیشتر از تکنسین های فوریت های پزشکی این نگرانی ها را دارد، که به نوبه خود بیشتر از پزشکان پزشکی اعتیاد نگران خطرات اخلاقی هستند.
در حالی که ممکن است تحت برخی شرایط، کاهش آسیب ممکن است خطرپذیری را افزایش دهد، این نگرانی نباید مانع دسترسی به داروهای ثابت شده برای نجات جان افراد شود. منطقی است که ایده مخاطرات اخلاقی را در بانکداری به کار ببریم – جایی که داده ها نشان می دهد که نجات سرمایه گذاران می تواند سرمایه داران را بیشتر به قمار، به ویژه با پول دیگران، وادار کند. نتیجه نمیشود که ما باید از این امکان نظری استفاده کنیم که کاهش آسیب ممکن است ریسکپذیری را در برخی محیطها برای قمار کردن با زندگی افراد افزایش دهد.